Posted by Dr. Σπύρος Δ. Σταυριανός MD, PhD, FEBOPRAS
Όλες οι παρακάτω περιγραφόμενες ιατρικές πράξεις και χειρουργικές επεμβάσεις καρκίνου κεφαλής και τραχήλου πραγματοποιούνται από ειδικά εκπαιδευμένες ιατρικές ομάδες που συνεργάζονται μεταξύ τους στενά και καθ΄ όλη την διάρκεια του χειρουργείου.
Η εκπαίδευση πραγματοποιείται επί μία τουλάχιστον πενταετία πριν ο ιατρός αναλάβει πρωτοβουλία και πάντα σε συνεννόηση μαζί μου, που αυτό σημαίνει ότι είμαι παρών καθ΄ όλη την διάρκεια της επεμβάσεως συνήθως εις την περιοχή της κεφαλής και τραχήλου δηλαδή την ογκολογική περιοχή ενδιαφέροντος της νόσου.
Οι ομάδες ιατρών μου συνεργάζονται πλέον επί 17 συνεχόμενα χρόνια και έχουν πραγματοποιήσει πλέον των 200 επεμβάσεων μικροχειρουργικής αποκαταστάσεως- μεταμοσχεύσεως ιστών.
Όλες οι ιατρικές ομάδες χειρουργών συμμετέχουν σε εβδομαδιαίο ογκολογικό συμβούλιο κεφαλής και τραχήλου, εις το οποίο αποφασίζεται παρουσία του ασθενούς η προβλεπόμενη επέμβαση καθώς και οι συμπληρωματικές θεραπείες όπως χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία από ειδικές ομάδες ογκολόγων χημειοθεραπευτών/παθολόγων και ογκολόγων ακτινοθεραπευτών.
Παράλληλα συμμετέχουν ακτινολόγοι/ειδικοί της αξονικής και μαγνητικής τομογραφίας κεφαλής τραχήλου καθώς και PET-scan, παθολογοανατόμοι στόματος που θα εξετάσουν την βιοψία της νόσου καθώς και το τελικό παρασκεύασμα καθώς και ψυχολόγοι για συζήτηση με τον ασθενή μετά το συμβούλιο και τέλος διατροφολόγοι για ρύθμιση της σιτίσεως.
Εάν υπάρχει οποιαδήποτε ασάφεια ή ο ασθενής δεν είναι ικανοποιημένος με το πόρισμα του ογκολογικού συμβουλίου ή δεν το έχει κατανοήσει πλήρως τότε ακολουθούν προσωπικές συναντήσεις μαζί μου για περαιτέρω διευκρινήσεις.
Η λίστα αναμονής για παθήσεις αυτού του τύπου είναι πλέον 2-3 εβδομάδες κατ΄ ελάχιστον από την πρώτη επίσκεψη από ογκολογικό συμβούλιο, λόγω της πληθώρας των περιστατικών.
Πραγματοποιούνται ετησίως πλέον των 100 περιστατικών ογκολογίας στοματικού καρκίνου και καρκίνου κεφαλής και τραχήλου με μείζονες επεμβάσεις, τα οποία χρήζουν αποκαταστάσεως εκ των οποίων άνω των 30 περιστατικών μικροχειρουργικών μεταμοσχεύσεων ιστών.
Είναι ο συχνότερος καρκίνος της στοματικής κοιλότητος και παρουσιάζεται σαν ένα έλκος που δεν επουλώνεται και πονάει πολύ. Εάν βρίσκεται στην στοματική γλώσσα δηλαδή στην γλώσσα που φαίνεται και κινείται τότε διαγιγνώσκεται εύκολα και επιβεβαιώνεται με βιοψία. Αντιμετωπίζεται με ευκολία όταν είναι μικρός δηλαδή κάτω από 1-2 εκατοστά. Διαφορετικά χρειάζεται πάντα μετά την αφαίρεση αποκατάσταση με διάφορους κρημνούς δηλαδή μεταφορά δέρματος και βλεννογόνων από άλλη περιοχή με την χρήση μικροχειρουργικών τεχνικών, δηλαδή με μεταμόσχευση ιστού από τον ίδιο ασθενή.
Εάν είναι στην ακίνητη πλευρά της γλώσσας δηλαδή στην φαρυγγική γλώσσα και δεν φαίνεται αντιμετωπίζεται πιο δύσκολα γιατί παρουσιάζεται αργά. Τότε χρειάζεται ευρύτερη εκτομή και πάντα μικροχειρουργική αποκατάσταση.
Η ολική γλωσσεκτομή θεωρείτο στο παρελθόν ως μέγιστη ακρωτηριαστική επέμβαση και είναι πράγματι τέτοια εάν δεν πραγματοποιηθεί πολύπλοκη μικροχειρουργική αποκατάσταση για να μπορεί ο ασθενής να σιτίζεται και να μιλάει.
Έστω και η ελάχιστη κατάποση και εισρόφηση σάλιου προκαλεί σηπτικές πνευμονίες και πολλές φορές προκαλείται αναπνευστική αναπηρία και ανεπάρκεια.
Η μικροχειρουργική αποκατάσταση της γλώσσας και του αναπόσπαστου εδάφους σώματος πρέπει να γίνεται σε τρεις διαστάσεις ώστε να δίνει όγκο στη γλώσσα, κεντρική θέση στη στοματική κοιλότητα καθώς και κινητικότητα και ανεξαρτησία σε σχέση με το έδαφος του στόματος. Αν υπάρχει και αισθητικότητα τότε έχουμε την τέλεια αποκατάσταση, η οποία πρέπει να παραμένει ανέπαφη με το πέρας του χρόνου και ιδίως μετά την επίδραση της ακτινοθεραπείας.
Η μετατροπή του μεταφερόμενου δέρματος από το χέρι ή τον μηρό στην στοματική κοιλότητα σε βλεννογόνο αποτέλεσε θέμα μελέτης της κλινικής μας και ανακοινώθηκε σε πολλά ελληνικά και διεθνή συνέδρια. Επίσης, αποτελεί θέμα διδακτορικής διατριβής ιατρού της κλινικής μας.
Η μεταμόσχευση του ιστού προέρχεται από αντιβράχιο ή την έξω επιφάνεια του μηρού αναλόγως των αναγκών και πραγματοποιείται με το χειρουργικό μικροσκόπιο που μεγεθύνει 5 με 10 και σε μερικές ιδιαίτερες περιπτώσεις 20 φορές τα ανατομικά στοιχεία.
Είναι προφανές ότι της επεμβάσεως προηγείται τραχειοστομία και διαθερμική ενδοσκοπική γαστροστομία (PEG) που αφαιρούνται μετά την επέμβαση όταν η μεταμόσχευση είναι ασφαλής.
Η νοσηλεία προβλέπεται 1-2 εβδομάδες αναλόγως της μετεγχειρητικής πορείας και πάντως όταν ο ασθενής αισθάνεται ασφαλής.
Μετεγχειρητικά είναι προγραμματισμένη η συμπληρωματική χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία περίπου ένα μήνα (4-5 εβδομάδες) μετά την επέμβαση και σε επανεπεμβάσεις ή επεμβάσεις βελτίωσης της συμπτωματολογίας να ακολουθήσει βραχυθεραπεία δηλαδή ειδική μορφή ακτινοβολίας όταν ο ασθενής ήδη έχει υποβληθεί στο παρελθόν σε εκτεταμένη εξωτερική ακτινοθεραπεία, που είναι και η πλειοψηφία των ασθενών μας.
Η εμπειρία μας είναι τεράστια (άνω των 100 περιστατικών) γλωσσεκτομών και αποκαταστάσεως στους όγκους της γλώσσας και της στοματικής κοιλότητος και ιδιαίτερα μετά από προηγούμενη θεραπεία αλλαχού.
Η προηγηθείσα χειρουργική θεραπεία ή/και ακτινοθεραπεία καθιστά τους όγκους αυτούς δύσκολα προσπελάσιμους και δυσκολότερα αντιμετωπίσιμους. Η μικροχειρουργική αποκατάσταση είναι απαραίτητη προϋπόθεση εμπλοκής σε αυτές τις περιπτώσεις.
Έτσι ασθενείς παραπέμπονται από άλλα νοσοκομεία με πολλαπλές υποτροπές καρκινωμάτων της γλώσσας μετά χειρουργικές επεμβάσεις.
Οι προσπελάσεις της στοματικής κοιλότητος πραγματοποιούνται πάντα διαγναθικά/διαστοματικά δηλαδή πραγματοποιούνται με μικρή τομή του οστού της κάτω γνάθου ει το εσωτερικό της στοματικής κοιλότητος.
Αυτή η προσπέλαση είναι λιγότερο τραυματική με τα καλύτερα λειτουργικά αποτελέσματα για τον ασθενή και την καλύτερη δυνατότητα αφαιρέσεως του όγκου καθώς και αποκαταστάσεως για τον χειρουργό.
Συνήθως είναι παρά την μέση γραμμή (δηλαδή παρασυμφυσιακά) ώστε να προστατεύουν μύες εδάφους στόματος καθώς και νεύρα της περιοχής του κάτω χείλους.
Η πάσχουσα γνάθος διαφέρει αν είναι νωδή δηλαδή χωρίς δόντια καθώς και εάν έχει ακτινοβοληθεί προηγουμένως της χειρουργικής θεραπείας δηλαδή εάν πρόκειται για υποτροπή.
Η αφαίρεση του πλαγίου τμήματος δηλαδή του σώματος και του κλάδου είναι δυνατόν να μην αποκατασταθεί πλήρως με μικροχειρουργική αποκατάσταση πράγμα το οποίο όμως είναι ανέφικτο όταν η αφαίρεση περιλαμβάνει το κεντρικό τμήμα δηλαδή το γένιον.
Οι συνηθέστερες περιπτώσεις περιλαμβάνουν γνάθο νωδή και ακτινοβολημένη ή με δόντια κακής ποιότητας και μικρές αποστηματικές κοιλότητες. Έτσι η συνηθέστερη εκτομή είναι η τμηματική γναθεκτομή δηλαδή η αφαίρεση ολόκληρου τμήματος με το νεύρο της γνάθου και τον βλεννογόνο του εδάφους του στόματος. Η εκτομή αρκετές φορές συνδυάζεται με το δέρμα.
Η πιο αξιόπιστη αποκατάσταση πραγματοποιείται με μικροχειρουργική μεταμόσχευση περόνης από το κάτω άκρο. Η περόνη κόβεται με ειδικά εργαλεία και σχηματίζει την κυρτότητα και προβολή της κάτω γνάθου με ειδικές τεχνικές.
Παράλληλα μικρές πλάκες και βίδες χρησιμοποιούνται για τη σύνθεση των οστικών τεμαχίων. Με το ίδιο κρημνό αντικαθίσταται και ο κόνδυλος της γνάθου σε περιπτώσεις επέκτασης του όγκου μέσω του νεύρου της γνάθου ή σε περιπτώσεις τραυματισμών του προσώπου.
Η οστεοαναγέννηση και οστεοενσωμάτωση πραγματοποιείται ταχύτατα και ο ασθενής μπορεί να τοποθετήσει εμφυτεύματα και οδοντοστοιχία. Έτσι αντιμετωπίζονται και οι περιπτώσεις ατροφίας της κάτω γνάθου διαφόρων αιτίων και όχι μόνον ογκολογίας καρκίνου.
Σε όλες τις περιπτώσεις που αντιμετωπίζεται ο καρκίνος της γλώσσας ή της γνάθου ή του στόματος γενικότερα προηγείται λειτουργικός ριζικός καθαρισμός των λεμφαδένων του τραχήλου, όπου θα πραγματοποιηθούν και οι αναστομώσεις των αγγείων για την μεταμόσχευση. Οι λεμφαδένες που θα προκύψουν καθώς και ο τρόπος προσβολής τους από τον καρκίνο θα αποτελέσουν οδηγό για το είδος και την συνολική δόση της ακτινοβολίας που θα ακολουθήσει.
Εξαιρετικά δύσκολη η αντιμετώπιση των περιπτώσεων του καρκινώματος της ρίζας της γλώσσας δηλαδή της φαρυγγικής γλώσσας και κατ’ επέκταση της επιγλωτίδος και του λάρυγγος καθώς και της φαρυγγικής αμυγδαλής και του τριγωνικού χώρου πίσω από το τελευταίο γόμφιο.
Αυτό συμβαίνει γιατί ο ασθενής δε έχει ιδιαίτερη συμπτωματολογία παρά μόνο πόνο στο αυτί και σε προχωρημένα στάδια διόγκωση λεμφαδένων στον τράχηλο, και έτσι προσέρχεται σχετικά αργά για εξέταση και διάγνωση.
Οι επεμβάσεις είναι δύσκολες και χρειάζονται πάντα μικροχειρουργική αποκατάσταση και έντονη λογοθεραπεία και φυσικοθεραπεία καταπόσεως μετεγχειρητικά. Όσο πιο άρτια είναι η αποκατάσταση λειτουργικά τόσο ο ασθενής έχει περισσότερες πιθανότητες ομιλίας και καταπόσεως. Υπάρχουν περιπτώσεις όμως με μόνιμη γαστροστομία καθώς και μόνιμη τραχειοστομία.
Δυστυχώς η πλειονότητα των περιστατικών μας είναι τέτοιοι όγκοι οι οποίοι έχουν αντιμετωπιστεί με ακτινοθεραπεία σε άλλο κέντρο και έχουν υποτροπιάσει. Πολλά κέντρα μη διαθέτοντας μικροχειρουργικές ομάδες αποκαταστάσεως και δεδομένης της επιθετικότητας των όγκων αυτών προτείνουν χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία μόνον, που από μόνες τους ως μονοθεραπεία δεν έχουν ικανοποιητικά ποσοστά ιάσεως. Η συνδυασμένη θεραπεία με ριζική χειρουργική εκτομή και μικροχειρουργική αποκατάσταση με προγραμματισμένη ακτινοθεραπεία και χημειοθεραπεία προσφέρουν τα καλύτερα ποσοστά ιάσεως σύμφωνα με την διεθνή βιβλιογραφία.
Μεταμοσχεύσεις που χρησιμοποιούνται στις περιπτώσεις αυτές προέρχονται από την εξωτερική πλευρά του μηρού περιλαμβάνοντας και το δέρμα.
Η κλινική μας βραβεύτηκε με το πρώτο βραβείο της Ελληνικής Εταιρείας Πλαστικής Χειρουργικής εις το 10 ο Πανελλήνιο Συνέδριο καλύτερης εργασίας παρουσιάζοντας ακριβώς την εμπειρία μας από τους ασθενείς μας με καρκινώματα ρίζας γλώσσας και στοματοφάρυγγος, διότι θεωρήθηκε ως μεγάλη κλινική προσφορά, η οποία συνδυάζει πολλές ειδικότητες προς όφελος των ασθενών μας.
Η αντιμετώπιση των καρκινωμάτων αυτών χειρουργικά από την ομάδα μου οφείλεται σε μεγάλη παραπομπή περιστατικών από γναθοχειρουργικές ή ωρλ κλινικές άλλων νοσοκομείων μετά προηγούμενη αντιμετώπιση και υποτροπή ή από ακτινοθεραπευτικά κέντρα μετά από προηγούμενη χορήγηση ακτινοθεραπείας.
Ο καρκίνος αυτός αφορά κυρίως τον υπογνάθιο και σε μικρότερο ποσοστό τον ίδιο τον αδένα της παρωτίδος.
Δυστυχώς ο καρκίνος του υπογνάθιου σιαλογόνου αδένα αντιμετωπίζεται πολλές φορές ως σιαλαδενίτιδα ή σιαλαδένωση του υπογνάθιου αδένα με αποτέλεσμα μετά από μεγάλη περίοδο φαρμακευτικής αγωγής να αφαιρείται ο αδένας και να παρουσιάζεται η διάγνωση κρύφιου καρκινώματος και ο ασθενής να υποβάλλεται σε ακτινοθεραπεία ή απλή παρακολούθηση. Ο καρκίνος του αδένα αυτού συμπεριφέρεται ως καρκίνος εδάφους στόματος και ακόμα περισσότερο κάποιοι τύποι καρκινώματος επεκτείνονται κατά μήκος των νεύρων της περιοχής τα οποία διαθέτουν πολυκλωνική υφή όπως το νεύρο της γνάθου και της γλώσσας με αποτέλεσμα την επέκταση του όγκου εις την βάση του κρανίου.
Έτσι η αντιμετώπιση υποχρεωτικά επιβάλλει την αφαίρεση του σιαλογόνου αδένα μετά του εδάφους του στόματος και των αντίστοιχων νεύρων και ταυτόχρονη νευρική αποκατάσταση με μικροχειρουργική μεταμόσχευση νευρικού ιστού, από το κάτω άκρο ή το πλέγμα του τραχήλου. Επίσης, μερικές φορές πραγματοποιείται περιορισμένος λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου για σταδιοποίηση.
Ο καρκίνος της παρωτίδος είναι σπανιότερος του υπογναθίου αδένα και κυρίως προέρχεται από αδενώματα που αντιμετωπίστηκαν με εκπυρήνηση δηλαδή περιορισμένη αφαίρεση. Έτσι η συμβολή μου στην εκπαίδευση των ιατρών της κλινικής μου είναι να αντιμετωπίζουν την αφαίρεση καλοήθων όγκων της παρωτίδος με προσεκτική αφαίρεση ολόκληρου του αδένα της παρωτίδος αναγνωρίζοντας πάντα το προσωπικό νεύρο σε όλο του το εύρος και όλους τους κλάδους- κυρίως τους τρεις μείζονες έστω και εάν ο ασθενής παρουσιάζεται προσωρινά με πάρεση του προσωπικού νεύρου η οποία επανέρχεται σε μερικές εβδομάδες.
Αυτό είναι απαραίτητο να εξηγηθεί στους ασθενείς προς της επεμβάσεως με πλήρη ανάλυση όπως επίσης και η προσωρινή υπαισθησία στο λοφίο του ωτός καθώς και η αισθητική δυσμορφία της παρειάς, η οποία όμως αντιμετωπίζεται καλά κατά τη διάρκεια της επεμβάσεως με την μεταφορά του μυός πλατύσματος και μερικές περιπτώσεις του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός από τον τράχηλο.
Οι ριζικές επεμβάσεις επί της παρωτίδος, που επιβάλλουν υποχρεωτικά την αφαίρεση του αδένα μαζί με υπερκείμενο δέρμα προσώπου, τμήμα ωτός, το προσωπικό νεύρο, το ζυγωματικό οστό και ενδεχομένως τον μασητήριο μυ και τον κλάδο της κάτω γνάθο οφείλονται σε καρκινώματα του δέρματος, που υποτροπίασαν και ακτινοβολήθηκαν και υποτροπίασαν εκ νέου με δημιουργία τεράστιου ογκολογικού φορτίου εις την περιοχή της παρειάς. Οι όγκοι αυτοί επεκτείνονται ταχύτατα μέσω των νευρικών ινών είτε εις τον τράχηλο και το ιγμόρειο είτε προς τον οφθαλμικό κόγχο. Επίσης, λεμφαγγειακά δίνουν μεταστάσεις στον τράχηλο. Οι επεμβάσεις αυτές είναι συχνότατες για την ομάδα μας και πολλές φορές αφορούν ασθενείς με λεμφώματα ή λευχαιμίες και μερικές φορές αποδεικνύεται εκ των υστέρων η ύπαρξη αυτοάνοσου ή κρυφίου αιματολογικού νοσήματος.
Έτσι πραγματοποιούνται μείζονες επεμβάσεις που περιλαμβάνουν και αποκατάσταση του προσωπικού νεύρου καθώς και αποκατάσταση του δέρματος της παρειάς και του τραχήλου.
Μετά τις εκτεταμένες επεμβάσεις γλωσσεκτομών και γναθεκτομών οι επεμβάσεις επί της παρωτίδος και της παρειάς με επέκταση στον υποκροτάφιο και πτερυγοϋπερώιο τμήμα της βάσεως του κρανίου είναι οι συχνότερες επεμβάσεις που αντιμετωπίζουμε καθημερινά και είναι ακριβώς ή συνδυασμένη θεραπεία από το ογκολογικό συμβούλιο ταυτόχρονα με την σύγχρονη αποκατάσταση που καθιστούν δυνατή την πραγματοποίηση του αποκλειστικά από την ομάδα μας. Παράλληλα έχουμε παραπομπή πολλών περιστατικών από άλλα νοσοκομεία για αντιμετώπιση τελικής σωτηρίας (salvage surgery).
Η αποκατάσταση του προσωπικού νεύρου στις περιπτώσεις αυτές οι οποίες αφορούν ηλικιωμένους ασθενείς με μεγάλο ιστορικό υποτροπών και χειρουργείων πραγματοποιείται δυναμικά με μυική μεταφορά.
Η αποκατάσταση που πραγματοποιείται όμως σε νεότερους ασθενείς με πρωτογενή ογκολογία (όπως μηνιγγιώματα ή νευροβλαστώματα ή χολοστεατώματα του εγκεφάλου) ή κυρίως μετά από τροχαίους τραυματισμούς του εγκεφάλου και του κροταφικού οστού είναι πιο σύνθετη και απαιτητική και γίνονται με τη χρήση νευρικών μοσχευμάτων από το κάτω άκρο και μικροχειρουργική μεταφορά πολύπλοκων νευρορραφών καθώς και μυών από διάφορα σημεία του σώματος.
Οι παραπάνω επεμβάσεις παρουσιάζουν τεράστια πρόκληση για μένα προσωπικά διότι προσφέρουν σε νέους ασθενείς πνοή ζωής (animation) και κατ’ επέκταση ποιότητα ζωής που μόνο η εκπαίδευση στην πλαστική χειρουργική και ιδιαίτερα στην μικροχειρουργική μπορεί να προσφέρει.
Τα καρκινώματα που προσβάλουν τον οφθαλμικό κόγχο προέρχονται κυρίως από τη δακρυική συσκευή, από επίδραση κατά μήκος των νευρικών οδών του ζυγωματοκροταφικού νεύρου και του ζυγωματικοπροσωπικού νεύρου, κλάδων του τριδύμου νεύρου όγκων του δέρματος του κροτάφου , από επέκταση από το ιγμόρειο άντρο όγκων της άνω γνάθου καθώς και από επέκταση όγκων των βλεφάρων.
Οι όγκοι των βλεφάρων αντιμετωπίζονται σχετικά απλά με εκτομές ολικού πάχους τύπου V και πλαστική αποκατάσταση ή σύνθετη αποκατάσταση από το κάτω βλέφαρο για το άνω βλέφαρο και με σύνθετα μοσχεύματα ή τοπικούς ιστούς για το κάτω βλέφαρο. Όταν οι εκτομές είναι ικανοποιητικές οι υποτροπές είναι σπάνιες.
Οι όγκοι που επεκτείνονται στον οφθαλμικό κόγχο κυρίως από νευρικούς κλάδους ή από το ιγμόρειο πρέπει να αντιμετωπίζονται με ογκολογικό συμβούλιο με οφθαλμίατρους και ακτινοθεραπευτές για την τεράστια απόφαση διατηρήσεως ή όχι του οφθαλμού.
Οι μαγνητικές τομογραφίες καθώς και το PET-scan είναι ενδεικτικά της επεκτάσεως αλλά οι ταχείες βιοψίες αποδεικνύουν τη επέκταση και την αναγκαιότητα εξορύξεως (περιβολβικού ή ακόμα και ενδοκωνικού λίπους).
Στην πλειονότητα των περιπτώσεων που παραπέμπονται στην ομάδα μου διαπιστώνεται η παρουσία επεκτάσεως της νόσου από τον οφθαλμικό κόγχο στο ιγμόρειο ή αντίστροφα κα ακόμα ή επέκταση προς τα πρόσθια και οπίσθια ηθμοειδή καθώς και τον σφηνοειδή κόλπο δηλαδή στον πρόσθιο κρανιακό βόθριο.
Εδώ η συνεργασία με νευροχειρουργούς είναι επιβεβλημένη και η μικροχειρουργική αποκατάσταση απαραίτητη για την απομόνωση του εγκεφάλου από τη στοματική και ρινική κοιλότητα και την αποφυγή μηνιγγιτιδών ανιούσας αιτιολογίας. Οι συγκεκριμένες επεμβάσεις επί του πρόσθιου ή μέσου κρανιακού βόθριου λόγω επεκτάσεως καρκινωμάτων από το οφθαλμικό κόγχο και το ιγμόρειο άντρο είναι πλέον πολύ συχνές λόγω πληθώρας περιστατικών ασθενών από διάφορα νοσοκομεία και κλινικές και αποτελούν μαζί με τον καρκίνο του στόματος και τον καρκίνο της παρειάς και της παρωτίδος/υπογνάθιου αδένα τον μεγαλύτερο όγκο των εκτεταμένων επεμβάσεων μικροχειρουργικής αποκαταστάσεως της ομάδας μου.
Ο καρκίνος της ρινός είναι σχετικά εύκολα αντιμετωπίσιμος λόγω της πληθώρας των τοπικών και περιοχικών κρημνών, που μπορούν να χρησιμοποιηθούν.
Ο καρκίνος του ιγμόρειου άντρου και την άνω γνάθου είναι επίσης εύκολα αντιμετωπίσιμος διότι στην πλειοψηφία των περιπτώσεων η αφαίρεση είναι απλή και η αποκατάσταση προσθετική. Σε περιπτώσεις αμφοτερόπλευρης προβολής της άνω γνάθου ή επεκτάσεως προς τον οφθαλμικό κόγχο τότε οι επεμβάσεις γίνονται πολυπλοκότερες με αναγκαιότητα αυτόλογης αποκαταστάσεως.
Ιδιαίτερες επεμβάσεις είναι αυτές που αφορούν τη μαλθακή υπερώα και επηρεάζουν την ομιλία και την κατάποση.
Η προσθετική αποκατάσταση και η προεγχειρητική συμβουλευτική γνωμοδότηση ειδικών προσθετικών οδοντιάτρων είναι σημαντική για την απόφαση της αποκαταστάσεως αυτών των ασθενών.
Τα καρκινώματα του άνω γναθιαίου συμπλέγματος αποτέλεσαν αντικείμενο κλινικής έρευνας και μελέτης κατά τη διάρκεια της εκπαιδεύσεώς μου στην Αγγλία (Newcastle Upon Tyne) και δημοσιεύτηκαν στο περιοδικό της ειδικότητος και ανακοινώθησαν στο ετήσιο συνέδριο στο Λονδίνο το 1996 (Link).
Συχνότερος καρκίνος ειδικά του κάτω χείλους και πολλές φορές η ακτινική χειλίτιδα η οποία παραμένει αθεράπευτη εξελίσσεται σε διηθητικό καρκίνωμα. Δηλαδή απλές σκληρίες ή ‘υπερκερατώσεις’ του βλεννογόνου του στόματος καθώς επίσης και λευκωπές πλάκες ή ερυθρές περιοχές ταυτόχρονες με λευκές στικτές πλάκες πρέπει να αντιμετωπίζονται σε όλο το στοματικό βλεννογόνο ιδιαίτερα στα χείλη και στις παρειές.
Η αντιμετώπιση των λευκωπών πλακών μπορεί να είναι και φαρμακευτική ή σε συνδυασμό με θεραπεία laser, όμως η αντιμετώπιση του καρκίνου των χειλέων είναι χειρουργική με τοπικούς συνήθως κρημνούς από το υγιές χείλος ή της περιοχής της παρειάς και του γενιού.
Ιδιαίτερα μεγάλης σημασίας είναι η βιοψία του νεύρου του χείλους όταν ο καρκίνος γειτνιάζει με την έξοδο του νεύρου από την κάτω γνάθο και σε νωδές γνάθους διότι η πλειοψηφία των περιστατικών που αντιμετωπίζει η ομάδα μου είναι αυτά που ο καρκίνος έχει διηθήσει δια μέσου των νευρικών οδών την κάτω γνάθο και έχει προχωρήσει στο έδαφος του στόματος ή στην βάση του κρανίου. Οι περιπτώσεις αυτές είναι δύσκολα αντιμετωπίσιμες και χρειάζονται μικροχειρουργική αποκατάσταση.
Η εμπειρία μας σε αυτές τις περιπτώσεις είναι τεράστια λόγω της παραπομπής περιστατικών από άλλα νοσοκομεία.
Συχνότατος καρκίνος ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους ασθενείς με κύρια θέση την έλικα και την ανθέλικα. Επίσης ο ακουστικός πόρος είναι συχνό σημείο καρκινώματος, το οποίο όμως αντιμετωπίζεται πιο δύσκολα διότι παραμένει επί μακρόν κρυφίο.
Η αντιμετώπιση των καρκινωμάτων της έλικος είναι σχετικά απλή με άμεση σύγκληση τύπου W ή με τοπικούς κρημνούς.
Η αντιμετώπιση των καρκινωμάτων του ακουστικού πόρου είναι πολυπλοκότερη από απλή εκτομή μέχρι παρωτιδεκτομή και λιθοειδεκτομή δηλαδή οστική αφαίρεση στην περιοχή της βάσεως του κρανίου όταν υπάρχει μεγάλη επέκταση.
Η πλειοψηφία των περιστατικών μας αναφέρονται σε αυτές τις περιπτώσεις όπου χρειάζεται ολική παρωτιδεκτομή με διατήρηση ή όχι του προσωπικού νεύρου, λιθοειδεκτομή και εκτεταμένο λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου. Αυτοί οι ασθενείς χρειάζονται μικροχειρουργική αποκατάσταση του προσωπικού νεύρου καθώς και της βάσεως του κρανίου και του δέρματος της παρειάς και του τραχήλου. Είναι συνήθως ακτινοβολημένοι με μεγάλες δόσεις ακτινοβολίας και έτσι είναι πολύ δυσκολότερη η παρασκευή και η προφύλαξη του προσωπικού νεύρου καθώς και των μεγάλων αγγείων του τραχήλου, δηλαδή της καρωτίδος αρτηρίας και του σιγμοειδούς κόλπου της βάσεως.
Συνήθως η πρωτογενής εμφάνιση των καρκινωμάτων αυτών είναι ως τυχαία ευρήματα παρακεντήσεως όζων του αδένα ή ως ψηλαφητή μετάσταση στον τράχηλο.
Δευτερογενώς υπάρχουν επινεμέσεις του αδένα από όγκους της περιοχής κεφαλής και τραχήλου δηλαδή του λάρυγγα/φάρυγγα/ρίζα γλώσσης ή των νευρικών και αγγειακών στελεχών της περιοχής.
Επίσης υπάρχουν και μεταστατικοί όγκοι που παρουσιάζουν ιδιαίτερο ενδιαφέρον.
Η χειρουργική του θυρεοειδούς αδένα είναι σχετικά απλή με αναγκαία την παρασκευή και προφύλαξη των λαρυγγικών νεύρων αφού αναγνωριστούν και καταγραφούν ηλεκτροφυσιολογικά.
Επίσης αναγκαία είναι εφόσον είναι εφικτό η παρασκευή και προφύλαξη ενεργών παραθυρεοειδών αδένων για την ρύθμιση του ασβεστίου.
Επί τραυματισμών ή αναγκαίων αφαιρέσεων των λαρυγγικών νεύρων τότε μπορούν να πραγματοποιηθούν επεμβάσεις αποκαταστάσεως άμεσες όπως νευρογενείς συρραφές με μικροχειρουργικές μεθόδους καθώς και απώτερες με λαρυγγολογικές επεμβάσεις επί των φωνητικών χορδών.
Εις το νοσοκομείο μας καλύπτουμε την υπηρεσία αυτή της άμεσης και έμμεσης αποκατάστασης της φωνής, όποτε αυτή είναι αναγκαία.
Ο λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου αμφοτερόπλευρα είναι απαραίτητος για την σταδιοποίηση της νόσου και την μετεγχειρητική συμπληρωματική θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο. Συνήθως η πορεία και πρόγνωση του ασθενούς είναι εξαιρετική.
Τέλος σπάνιοι αδιαφοροποίητοι κ΄ μυελοειδείς καρκίνοι του θυροειδούς αδένα χρειάζονται εκτεταμένες επεμβάσεις επί του λάρυγγος και φάρυγγος για τη βελτίωση της προγνώσεως.
Οι αποκαταστάσεις του ανώτερου μεσοθωράκιου με τοπικούς κρημνούς καθώς και με μικροχειρουργικές τεχνικές προσφέρουν κάλυψη των αγγείων του τραχήλου καθώς και των νευρικών στελεχών προς βελτίωση της επουλώσεως και πληρέστερη χορήγηση συμπληρωματικής θεραπείας και ιδιαίτερα ακτινοθεραπείας.
Είναι περιπτώσεις οι οποίες όταν παρουσιάζονται αποτελούν πολύ δύσκολο και πολλές φορές αδύνατο να αντιμετωπιστεί πρόβλημα. Έτσι η διήθηση της αρτηρίας συνοδεύεται από ρήξη με δραματικές συνέπειες.
Η συνήθης κλινική εικόνα είναι του έλκους ή όγκου στην περιοχή του τραχήλου που συνήθως είναι αμετακίνητος και στερά προσφυόμενος στους μυς και τις δομές των αγγειακών και νευρικών στοιχέιων.
Μερικές φορές υπάρχει πόνος και μικρή αιμορραγία.
Η διαλείπουσα αιμορραγία υποδηλώνει την πιθανότητα άμεσου ρήξεως και πρέπει να οδηγεί σε εισαγωγή του ασθενούς στο νοσοκομείο, και άμεσα στο χειρουργείο.
Το σύνηθες ιστορικό περιλαμβάνει χειρουργική επέμβαση στον τράχηλο και ακτινοθεραπεία σε υψηλές δόσεις.
Η επέμβαση του τράχηλου περιλαμβάνει ριζικό καθαρισμό λόγω ενδοστοματικού ή θηροειδικού καρκίνου. Υπάρχει περίπτωση όμως να είναι και μετάσταση αγνώστου πρωτοπαθούς εστίας.
Η μη αναμενόμενη υποτροπή αντομετωπίζεται με περαιτέρω αντινοθεραπεία ή βραχυθεραπεία, αλλά δυστυχώς τα αποτελέσματα είναι πτωχά και έτσι ο ασθενής πρέπει να οδηγεί πάλι στο χειρουργείο για εκτομή και αποκατάσταση της καρωτίδος αρτηρίας με νευροπαρακολούθηση της εγκεφαλικής λειτουργίας διότι το πρόβλημα σε αυτές τις επεμβάσεις είναι η μετεγχειρητική εγκεφαλική ισχαιμία και συνοδός πάρεση.
Η εκτομή της καρωτίδος αρτηρίας πρέπει πάντα να συνοδεύεται από αποκατάσταση διότι έτσι υπάρχει πολύ μικρό ποσοστό εγκεφαλικών επεισοδίων εν αντίθεση με την μη αποκατάσταση που το ποσοστό ξεπερνά το 50%.
Η μεγαλύτερη σειρά εκτομών και αποκαταστάσεων της καρωτίδας αρτηρίας παρουσιάστηκε από την ομάδα μου στην επιστημονική κοινότητα της Ευρωπαϊκής Πλαστικής Χειρουργικής (EURAPS) το 2016 στις Βρυξέλλες και στην επιστημονική κοινότητα της Βρετανικής Πλαστικής Χειρουργικής (BAPRAS) στο Λονδίνο το Δεκέμβριο του 2017.
Περιστατικά διάσωσης είναι εκείνα τα περιστατικά που έχουν χειρουργηθεί και έχουν ακτινοβοληθεί μία ή και περισσότερες φορές και έτσι η αντιμετώπιση της υποτροπής του καρκίνου ή η αντιμετώπιση της ακτινικής φλεγμονής και νεκρώσεως είναι πλέον υπερβολικά δύσκολη με συμβατικές τεχνικές και μόνο η μικροχειρουργική αποκατάσταση μπορεί να προσφέρει αξιόπιστες λύσεις για εκρίζωση του καρκίνου και βελτίωση της ποιότητος ζωής του ασθενούς κα ανακούφιση των συμπτωμάτων του πόνου, των συρριγγίων, της διαπύησης και οσμής καθώς και των ελκών, που δεν επουλώνονται.
Τα περιστατικά διάσωσης και η αντιμετώπιση τους είναι η εξειδίκευση της ομάδας μου ,η οποία παρουσιάστηκε ως πρωτοποριακή εργασία στο Βρετανικό Συνέδριο BAPRAS μεταξύ κορυφαίων μικροχειρουργών της Αγγλίας και της Ευρώπης στο Manchester τον Οκτώβριο 2017 καθώς και στο ετήσιο BAPRAS στο Λονδίνο τον Δεκέμβριο 2017.
Η οργάνωση της μικροχειρουργικής ομάδας, της νοσηλευτικής ομάδας καθώς και του Ογκολογικού συμβουλίου είναι οι κύριοι άξονες συνεργασίας για επίτευξη των στόχων στην αντιμετώπιση αυτών των εξαιρετικά απαιτητικών και δύσκολων περιστατικών.
Το πάθος για την αντιμετώπιση τέτοιων ασθενών δημιούργησε μέσω της έρευνας και της επιστήμης διδακτορικές διατριβές ενεργοποιώντας τα ευγενή κίνητρα των συνεργατών μου, και προωθώντας την συνεργασία.
Έτσι η προσωπική μου διατριβή εκπονήθηκε από την Β’ Προπαιδευτική Κλινική του ΕΚΠΑ και τον καθ. Γ. Κουράκλη ακριβώς εις μικροαγγειακές αποκαταστάσεις εκτομών Καρκίνου κεφαλής και τραχήλου το 2012.
Η διατριβή της συζύγου μου Μ. Κοτρώτσιου (www.kotrotsiou.gr) από την Α΄ Χειρουργική Κλινική του ΕΚΠΑ και τον καθ. Χ. Τσιγκρή και αφορά την απώτερη θρόμβωση της έσω σφαγίτιδας φλέβας μετά από μικροαγγειακές αποκαταστάσεις κεφαλής και τραχήλου το 2014.
Η διατριβή της συνεργατιδός μου Ν. Λουπάτατζη από την Γ’ Χειρουργική Κλινική του ΕΚΠΑ και τον καθ. Α. Μαχαίρα και αφορά τις επιπλοκές των μικροαγγειακών μεταμοσχεύσεων στην περιοχή κεφαλής και τραχήλου το 2013.
Υπό εκπόνηση διατριβές και εργασίες αφορούν την βλεγονοποίηση των δερματικών / μυικών μεταμοσχεύσεων, την μικροαγγειακή ιστοπαθολογία των μικρών αγγείων, την λεμφοσιντιγραφία σε μεταμοσχεύσεις οστικών μοσχευμάτων, την φώνηση, μάσηση και κατάποση μετά από εκτομές γλώσσας και φάρυγγος και μικροχειρουργικές μεταμοσχεύσεις, καθώς και της αναισθησιολογικής τακτικής κατά την διάρκεια των πολύωρων αυτών χειρουργείων.
Τέλος η ισχυροποίηση της νοσηλευτικής ομάδας με εργασίες αφορά την νοσηλευτική παρακολούθηση των μεταμοσχεύσεων καθώς και την οργάνωση του χειρουργείου μεταμοσχεύσεων καθώς και της μετεγχειρητικής φροντίδος των ασθενών που υποβάλλονται σε αυτές τις πολύπλοκες χειρουργικές επεμβάσεις.
Ο συχνότατος καρκίνος του τριχωτού κεφαλής έχει ευρεία γκάμα από το απλό καρκίνωμα που μπορεί να αφαιρεθεί με απλή τοποθέτηση ενός μοσχεύματος δέρματος μέχρι τα εκτεταμένα ή υποτροπιάζοντα καρκινώματα μετά από προηγούμενα τραύματα, εγκαύματα, ακτινοθεραπεία για γυροειδή αλωπεκία ή άλλες δερματικές παθήσεις, αποτυχημένες κρανιοπλαστικές, λεμφικές παθήσεις ή υποτροπές προηγούμενων καρκινωμάτων.
Λόγω της δύσκολης αντιμετώπισης εξαιτίας της άμεσης στερής υπάρξεως του σκελετού του κρανίου καθώς και ευγενών στοιχείων όπως ο εγκέφαλος και οι οφθαλμικοί κόγχοι, η περιοχή του κρανίου και του τριχωτού της κεφαλής χρειάζεται μεγάλης εμπειρίας, ομάδος με εξειδίκευση καθώς και δυνατότητα μικροχειρουργικής τεχνικής.
Επίσης απαιτείται συνεργασία με άλλες ειδικότητες όπως Νευροχειρουργική, Οφθαλμολογία και με δυνατότητα monitoring του ασθενούς κατά τη διάρκεια της επεμβάσεως από εξειδικευμένη ομάδα αναισθησιολόγων ως αφορά το βάθος της αναισθησίας, το είδος της αναισθησίας και το επίπεδο των εγκεφαλικών λειτουργιών, με ειδικούς διεγέρτες παρακολουθήσεως.
Μετά από λαρυγγεκτομές υπάρχουν περιπτώσεις υποτροπών επί του Τραχειοστόματος. Ανάλογα της εκτάσεως αλλά κυρίως της θέσεως εξαρτάται η πρόγνωση. Η επέμβαση περιλαμβάνει και απαιτεί συνεργασία θωρακοχειρουργών, ωρλ και πλαστικών χειρουργών για καλύτερα αποτελέσματα. Η ομάδα μου έχει δεχθεί πολλές φορές τέτοιου τύπου περιστατικά, που δύσκολα αντιμετωπίζονται χωρίς την απαραίτητη δυνατότητα οργανώσεως και συνεργασίας πολυπαραγοντικής ιατρικής και νοσηλευτικής εξειδικεύσεως.
Τα παραπάνω περιστατικά είναι συνήθως ασθενείς, που έχουν υποβληθεί σε προηγούμενες επεμβάσεις επί του λάρυγγος ή του φάρυγγος και έχουν ακτινοβοληθεί.
Οι επεμβάσεις αυτές είναι συνήθως επεμβάσεις διασώσεως (salvage surgery).
Πολλές φορές η προηγηθείσα δράση της ακτινοβολίας επί του φάρυγγος διασπά την επούλωση μετά την λαρυγγεκτομή και υπάρχει συρίγγιο. Έτσι ο ασθενής δεν μπορεί να σιτιστεί από το στόμα και πολλές φορές τροφές και υγρά εισέρχονται στο τραχειόστομα με αποτέλεσμα εισροφήσεις και αναπνευστικές λοιμώξεις.
Η αντιμετώπιση είναι σχετικά απλή με την νεαροποίηση του τραύματος και τοποθέτηση ιστού από θώρακα σαν «εμβάλωμα» στο τοίχωμα του φάρυγγα που έχει απωλεσθεί.
Πρόκειται περί απλού χειρουργείου με διασφαλισμένη επιτυχία και πιθανή αποκατάσταση της φώνησης εάν αυτό είναι επίσης ζητούμενο.
Η ομάδα μου έχει την μεγαλύτερη εμπειρία στις αντικαταστάσεις φαρυγγοστόματος μετά λαρυγγεκτομή.
Αυτά τα καρκινώματα είναι συνήθως εξ υποτροπής σε δύσκολες περιοχές όπως της κορυφής της ρινός, τις ρινοπαρειακές αύλακες, την είσοδο της ρινός και του άνω χείλους καθώς και τον κρόταφο και το τριχωτό της κεφαλής.
Έχουν αντιμετωπιστεί με ατελείς εκτομές και συνήθως χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία.
Έχουν αλλάξει συμπεριφορά δηλαδή βαθμό διαφοροποίησης και έχουν ταχύτερη εξέλιξη λόγω αυξημένου βαθμού φλεγμονής και χορηγηθείσας ανατομικής διαταραχής των περιτονιών, δηλαδή των στοιχείων φραγμού.
Μεθίστανται σε επιχώριους λεμφαδένες καθώς και δίνουν απομεμακρυσμένες μεταστάσεις.
Πολλά εξ αυτών ονομάζονται μετατυπικά καρκινώματα, διότι υπάρχουν και τα δύο στοιχεία δηλαδή και της βασικής και της πλακώδους στοιβάδος σε άλλο ποσοστό.
Επίσης τα λεγόμενα καρκινώματα Mercel θα τα έβαζα στην ίδια κατηγορία λόγω της τάσης να εξαπλώνονται.
Έχουμε δημιουργήσει ειδικό εξωτερικό ιατρείο καθώς και ογκολογικό συμβούλιο αυτών των καρκινωμάτων και έχουμε αναπτύξει ειδικά πρωτόκολλα αντιμετωπίσεως διότι μερικές φορές πρέπει να προηγείται χημειοακτινοθεραπεία της εκτεταμένης χειρουργικής επεμβάσεως.
Έχουμε τεράστια εμπειρία σε τέτοιου τύπου καρκινώματα, ιδιαίτερα της περιοχής κεφαλής και τραχήλου την οποία έχουμε ανακοινώσει σε Ελληνικά και Διεθνή συνέδρια με αποτέλεσμα να είμαστε Κέντρο Αναφορά Πανελληνίως.
Σχετικά σπάνιοι όγκοι κυρίως δερμοινοσαρκώματα, περιφερικών ελύτρων, ινώδες ιστιοκύττωμα κ.α.
Έχουμε σαν ομάδα τεράστια εμπειρία, δημοσιευμένη δύο (2) φορές το 2005 και το (Link) 2016 σε διεθνή περιοδικά. Έχουμε αντιμετωπίσει τρία (3) αγγειοσαρκώματα τα οποία είναι σπανιότατοι όγκοι κεφαλής και τραχήλου και είμαστε σε διαρκή επαφή με διεθνή κέντρα για πολυπαραγοντική/πολυκεντρική εμπειρία.
Έχουμε δημιουργήσει ιατρείo σαρκωμάτων και μελανωμάτων καθώς και ειδικό Ογκολογικό Συμβούλιο όπου όλοι αυτοί οι ασθενείς προσέρχονται και παρακολουθούνται.
Ιδιαίτερα πολύπλοκες και δύσκολα αντιμετωπίσιμες περιπτώσεις καθόσον δεν είναι εκ των προτέρων γνωστή η πιθανότητα υποτροπής της νόσου.
Επίσης δύσκολα οι βιοψίες μπορούν να αποδείξουν την ύπαρξη υποτροπής. Η τακτική σε αυτές τις περιπτώσεις περιλαμβάνει ευρύτατη εκτομή της προσβεβλημένης περιοχής κυρίως των οστικών δομων της κάτω γνάθου και των οστών του προσώπου καθώς και των οστών του εγκεφαλικού κρανίου και η μκροχειρουργική αποκατάσταση με ένα ή δύο μεταφερόμενους κρημνούς/μεταμοσχεύσεις.
Συνήθως οι οστικές δομές αποκαθίστανται με πλάκες γεφυρώσεως και οι δομές του προσώπου με δερματικούς ιστούς και σε δεύτερο χρόνο ακολουθεί οστική μεταμόσχευση.
Η ομάδα μου έχει αποκτήσει την μεγαλύτερη εμπειρία επί αυτών των περιστατικών εκτεταμένων ακτινονεκρώσεων, τα οποία παρουσιάζονται σε διάφορα επιστημονικά συνέδρια με ιδιαίτερο ενδιαφέρον καθόσον και η διεθνής εμπειρία είναι περιορισμένη.
Οι όγκοι που αντιμετωπίζουμε είναι εκείνοι που επεκτείνονται από τον οφθαλμικό κόγχο κυρίως, η το ιγμόρειο δευτερευόντως καθώς επίσης και από την κάτω γνάθο και την στοματική κοιλότητα και τέλος από την ρίζα της ρινός και τον έσω κανθό.
Η εξέταση του ασθενούς από το ογκολογικό συμβούλιο είναι καθοριστική κυρίως μετά από αναλυτική απεικόνιση με αξονικές και μαγνητικές τομογραφίες ιδιαίτερα, καθόσον σε όλες τις περιπτώσεις έχει προηγηθεί χημειοακτινοθεραπεία. Η αποκατάσταση είναι κυρίως μικροχειρουργική με μεταμοσχεύσεις ιστών προς απομόνωση της βάσεως του κρανίου καθόσον αναμένεται εκροή εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ENY), η οποία υποχωρεί συντηρητικά εντός ημερών.
Η αναισθησία και η μετεγχειρητική φροντίδα είναι καθοριστικοί παράγοντες της ομαλής πορείας του ασθενούς καθώς και τις επιτυχίας της μεταμοσχεύσεως. Χρησιμοποιούμε ειδικές συσκευές νευροπαρακολουθήσεως και παρακολουθήσεως του εγκεφάλου κατά την διάρκεια της επεμβάσεως.
Οι πρωτοπαθείς εγκεφαλικοί όγκοι είναι συνήθως υποτροπιάζοντα μηνιγγιώματα, νευροβλαστώματα ή ευμεγέθη ακουστικά νευρινώματα και τέλος χημειοδεκτώματα ή παραγαγγλιώματα, δηλαδή όγκοι των μεγάλων αγγειακών και νευρικών στοιχείων του τραχήλου.
Η νευροχειρουργική και αγγειοχειρουργική συνεργασία όταν αναδεικνύονται τέτοιοι όγκοι είναι επιβεβλημένη ιδίως μετά από απεικόνιση με μαγνητική ή αξονική αγγειογραφία καθώς και PET-SCAN. Η ευρεία αποκάλυψη της βάσεως του κρανίου συνήθως απαιτεί μικροχειρουργική αποκατάσταση με μεταφορά ιστών.
Είναι κοινά παραδεκτό ότι οι επεμβάσεις κεφαλής και τραχήλου περικλείουν και το στοιχείο της βελτιώσεως της ποιότητας της ζωής του ασθενούς.
Έτσι είναι σημαντικό να μπορέσει να αποδεσμευτεί από την τραχειοστομεία του ή ακόμα και από την γαστροστομία του και έτσι να μπορέσει να ελέγξει τις εκκρίσεις του στόματος καθώς και την δυνατότητα κατάποσης και μάσησης της τροφής. Σημαντικό επίσης στοιχείο είναι η βελτίωση Tης φωνής για την δυνατότητα επικοινωνίας με το περιβάλλον του.
Η αισθητική τέλος του προσώπου είναι στοιχείο καθοριστικό για την επικοινωνία του ασθενούς και την επανένταξη του στην κοινωνία.
Όσο σημαντική είναι η βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών, τόσο σημαντική είναι και η βελτίωση της συμπτωματολογίας των ασθενών με προχωρημένους καρκίνους δηλαδή η ανακούφιση του πόνου, ιδιαίτερα του τραυματικού πόνου στο πρόσωπο, περιορισμός της οσμής εκ της λοιμώξεως και τήξεως του όγκου καθώς και η αντιμετώπιση συριγγίων ιδιαίτερα επί των μεγάλων τραχηλικών αγγείων.
Αυτή η ποιότητα, η οποία χαρακτηρίζεται ποιότητα της καταλήξεως είναι πολλαπλά κατά την γνώμη μου σημαντική και για τον ασθενή καθώς και για το περιβάλλον του.
Η ευαισθητοποίηση της ομάδος μου είναι τεράστια σε τέτοια θέματα ηθικής και δεοντολογίας με αποτέλεσμα να έχω ανακοινώσει τα πρώτα αποτελέσματα επί πλέον των σαράντα (40) ασθενών με τέτοια συμπτωματολογία σε διεθνή συνέδρια όπως το BARRAS τον Δεκέμβριο του 2017 καθώς και το EURAPS και το EFSM το 2018.
Επίσης είναι συνεχής η παρότρυνση σε στελέχη της ομάδος για δημιουργία επιστημονικών εργασιών και διατριβών σε αυτά τα θέματα χειρουργικής σωτηρίας παρηγορικών αποκαταστάσεων κεφαλής και τραχήλου καθώς και η συμμετοχή σε εθελοντική βάση σε επιστημονικές διαλέξεις, εξετάσεις κοινού καθώς και οργανώσεις κοινωνικού χαρακτήρα.
Πολύ σημαντικό στοιχείο της κλινικής πράξεως και της πορείας και εκβάσεως της χειρουργικής πράξεως καθώς και της ποιότητας ζωής των ασθενών μας.
Ταυτόχρονα ο έλεγχος και σωστός χειρισμός των λοιμώξεων είναι σημαντικός παράγοντας καλής λειτουργίας των νοσοκομειακών μονάδων, βελτιώνοντας τις παρεχόμενες υπηρεσίες και την σύντομη διακίνηση των ασθενών αποφεύγοντας ταυτόχρονα τις ανθεκτικές επιμολύνσεις ασθενών και κατά επέκταση τις μονώσεις ασθενών και επιμολύνσεις τραυμάτων με αποτέλεσμα μακροχρόνιες νοσηλείες υψηλού κόστους.
Κάθε ασθενής με την εισαγωγή υποβάλλεται σε καλλιέργειες από κάθε φυσική ή τραυματική κοιλότητα για έλεγχο της φυσιολογικής χλωρίδος και η χρήση αντιβιοτικών γίνεται προφυλακτικά για 48 ώρες με αντιβιοτικά ευρέως φάσματος και πάντα κατόπιν αντιβιογράμματος.
Οι μακροχρόνιες χορηγήσεις αντιβιοτικών αποφεύγονται. Τα αντιβιοτικά πάντα χορηγούνται ενδοφλεβίως με μεγάλου διαμετρήματος καθετήρα σε απαραίτητη αραίωση και όχι πέραν των 48-72 ωρών για αποφυγή αναπτύξεως βιοφίλμ δηλαδή ανθεκτικών στελεχών στην περιοχή της επεμβάσεως και πέριξ υλικών ή συνθετικών ξένων σωμάτων.(biofilms)
Έρευνα επί των λοιμώξεων των τραυμάτων της κεφαλής και τραχήλου εκπονείται ως θέμα διδακτορικής διατριβής από την ομάδα μου.
Λόγω του μεγάλου όγκου παραπομπής περιστατικών από άλλα νοσοκομεία και κλινικές η ομάδα αντιμετωπίζει στο ογκολογικό συμβούλιο περιστατικά σπάνιων όγκων όπως σαρκώματα μαλακών μορίων, παραγαγγλιώματα, δερμοϊνοσαρκώματα, μονήρεις όγκους κ.α.
Οι παθήσεις αυτές λόγω της συχνότητας τους είναι σπάνιες και έτσι το νοσοκομείο μας θεωρείται κέντρο αναφοράς και παραπομπής τέτοιων περιστατικών όπως άλλωστε ισχύει και διεθνώς. Παράλληλα έχουμε δημιουργήσει μορφές ηλεκτρονικής επικοινωνίας με άλλες ομάδες σε Ευρωπαϊκό επίπεδο όπως της ομάδας σαρκωμάτων του ογκολογικού Νοσοκομείου του Λονδίνου (Royal Marsden Sarcoma Group) και του Manchester (Christie Rare Tumours Group).
Επίσης, ως μέλος της Ομάδος Εργασίας από το ΚΕΣΥ της ειδικότητας της Πλαστικής Χειρουργικής καθώς και μέλος του ΔΣ της Εταιρείας Πλαστικής Χειρουργικής, είμαστε σε διαβούλευση για την δημιουργία fellowship δηλαδή μεταπτυχιακού εκπαιδευτικού προγράμματος Κεφαλής και Τραχήλου ως διεταιρικό πρόγραμμα εκπαίδευσης περιλαμβάνοντας ογκολόγους, ακτινοθεραπευτές, γναθοχειρουργούς και ΩΡΛ χειρουργούς.
Αυτό θα προάγει την εξιδείκευση στο τομέα καθώς και την εμπειρία σε σπάνια και δύσκολα αντιμετωπίσιμα περιστατικά.
Έχουμε αντιμετωπίσει όγκους, όπως κακοήθη σβανώματα και όγκους περιφερικών ελύτρων των νεύρων με νευρική αποκατάσταση μεταμοσχεύσεως νευρικού ιστού, εξωοστικά σαρκώματα Ewing, κακοήθεις μονήρεις όγκους ή κοκκιωματώδεις όγκους, όγκους καρωτιδικού σωματίου και της συμπαθητικής αλύσου, παραγαγγλιώματα κ.α.
Όλα τα παραπάνω έχουν ανακοινωθεί σε συνέδρια της ειδικότητας και έχουν δημοσιευθεί σε διεθνή περιοδικά (βλέπε Βιογραφικές δημοσιεύσεις).
Τέλος η τεκμηρίωση αυτών των περιστατικών, των σπανίων όγκων μέσω της συνεργασίας προάγει την επιστήμη και την έρευνα καθιερώνοντας το κέντρο αναφοράς και την επιστημονική μας ομάδα λειτουργώντας προς όφελος των ασθενών μας.
Ο καρκίνος του μαστού είναι πολυπαραγοντική νόσος και έχει αυξηθεί σημαντικά τα τελευταία χρόνια.
Η συνηθέστερες επεμβάσεις για τον καρκίνο του μαστού είναι η ογκεκτομή σε συνδυασμό με ογκοπλαστική και η μαστεκτομή με διατήρηση του δέρματος και άμεση αποκατάσταση.
Η συνηθέστερη επέμβαση είναι μαστεκτομή με διατήρηση του δέρματος και μερικές φορές και της θηλής και θηλαίας άλω και άμεση αποκατάσταση με διατατή (expander).
Εφόσον δεν υπάρχει η πιθανότητα μετεγχειρητικής ακτινοθεραπείας τότε η καλλίτερη αποκατάσταση είναι μικροχειρουργική μεταμόσχευση λίπους από την κοιλιά ή τον γλουτό ή τον μηρό.
Εφόσον δεν είναι γνωστό εάν θα ακολουθήσει ακτινοθεραπεία τότε η άμεση απώτερη αποκατάσταση είναι η μέθοδος επιλογής. Δηλαδή η άμεση αποκατάσταση πραγματοποιείται με διατατή (expander) και μετά την συμπλήρωση ακτινοθεραπείας και χημειοθεραπείας τότε η αποκατάσταση τελειοποιείται με μικροχειρουργική μεταμόσχευση λίπους ή ενθέματα σιλικόνης. Εφόσον δεν είναι επιθυμητή η αυτόλογη αποκατάσταση με μεταμόσχευση λίπους λόγω άλλων νοσημάτων, χρόνου νοσηλείας, ηλικίας κλπ τότε ενδείκνυται η άμεση αποκατάσταση σε ένα στάδιο με ένθεμα/διατατή τύπου Becker και έτσι αποφεύγεται το δεύτερο χειρουργείο.
Έχουμε δημοσιεύσει την μεγαλύτερη σειρά αποκαταστάσεων με ενθέματα / διατατές τύπου Becker από Κέντρο μικροχειρουργικής αποκαταστάσεως μαστού στην ΒΑ Αγγλία / Newcastle-Upon- Tyne.
Με αυτόν τον τρόπο άμεσα αποκαθίσταται ο μαστός κατά την διάρκεια του χειρουργείου μαστεκτομής και έτσι αποφεύγονται αλλά μελλοντικά χειρουργεία και η ασθενής δεν βιώνει ποτέ την απώλεια του μαστού της.
Συγχρόνως υπάρχει η δυνατότητα αποκαταστάσεως με ένθεμα/διατατή τύπου Becker ή ένθεμα σιλικόνης με ταυτόχρονη χρήση πλέγματος, όπου δεν είναι δυνατή η πλήρης μυϊκή κάλυψη του ενθέματος, και αποφυγή περαιτέρω χειρουργείων. Ένα ιδιαίτερο πρόβλημα που αντιμετωπίζεται από την ομάδα και είναι ιδιαίτερα συχνό είναι η αντιμετώπιση της ρικνωτικής κάψας, με συμπτωματολογία που είναι ο πόνος, η αισθητική διαταραχή του μαστού, η μετατόπιση και οι ρικνώσεις.
Η ρικνωτική κάψα αναφέρεται πάντα στις αποκαταστάσεις με ενθέματα σιλικόνης και αντιμετωπίζεται με αλλαγή του ενθέματος και αφαίρεση της κάψας και με αποκατάσταση του ενθέματος με ένθεμα πολύουρεθάνης κυρίως ή με ενθέματα σιλικόνης και χρήση πλέγματος. Σε αρκετές περιπτώσεις μετατρέπεται η αποκατάσταση σε μικροχειρουργική μεταμόσχευση λίπους (link σε video με ένθεμα πολυουρεθάνης).
Η αντιμετώπιση των σαρκωμάτων μαλακών μορίων αποτελούν κύριο και σημαντικό αντικείμενο ενασχόλησης τα ομάδας μου.
Προ τούτο έχουμε οργανώσει ογκολογικό συμβούλιο σαρκωμάτων και μελανωμάτων καθώς και αντίστοιχο εξωτερικό ιατρείο κάθε Δευτέρα πρωί.
Επίσης, έχουμε αναπτύξει επιστημονική διασύνδεση με ομάδες ογκολογικών νοσοκομείων που ασχολούνται με αυτές τις παθήσεις όπως το νοσοκομείο Royal Marsden του Λονδίνου, στο οποίο δραστηριοποιείται ειδική ομάδα σαρκωμάτων όπως και σε άλλα ογκολογικά Νοσοκομεία της Ευρώπης.
Υπάρχει η τάση αυτού του τύπου παθήσεις να αντιμετωπίζονται από ομάδες εξειδικευμένες σε μεγάλα τεταρτοβάθμια κέντρα, όπως το Νοσοκομείο μας, οι οποίες θα συνεργάζονται μεταξύ τους για την καλλίτερη βάση δεδομένων και πιο συνολική αντιμετώπιση.
Το συχνότερο σάρκωμα, που αντιμετωπίζουμε είναι το λιποσάρκωμα συνήθως χαμηλής ή μέσης διαφοροποίησης είτε ως μεμονωμένη οντότητα είτε σε συνδυασμό με κακοήθες ινώδες ιστιοκύτωμα (MFH).
Επίσης συχνά σαρκώματα είναι το Δερμοινοσάρκωμα συνήθως ως προέχον (DFSP) καθώς και τα σαρκώματα των περιφερικών ελύτρων (MPNST). Λιγότερο συχνά σαρκώματα, που έχουμε αντιμετωπίσει είναι το εξωσκελετικό Ewing, το εξωμαστικό Paget, το μεταστατικό χόρδωμα, ο κακοήθης μονήρης όγκος (SFT). Ο κοκκιωματώδης όγκος (GCT), το αδιαφοροποίητο σάρκωμα και το αγγειοσάρκωμα.
Η κύρια θεραπεία των σαρκωμάτων μαλακών μορίων των ενηλίκων είναι η ευρεία χειρουργική θεραπεία με ταυτόχρονη αποκατάσταση, εάν αυτή απαιτείται. Η ευρεία χειρουργική θεραπεία συνήθως περιλαμβάνει μία τουλάχιστον μυϊκή ομάδα πέριξ του όγκου και έτσι διαφοροποιείται της διαμερισματεκτομής. Παράλληλα ακολουθείται συμπληρωματική, προγραμματισμένη χημειο/ακτινοθεραπεία, η οποία έχει προαποφασιστεί στο ογκολογικό συμβούλιο σαρκωμάτων.
Ιδιαίτερα για τα Δερμοινοσάρκωμα πολλές φορές ιδιαίτερα σε υποτροπές, ακολουθείται η χειρουργική καθαρών μορίων (Mohs) και η αποκατάσταση ακολουθεί σε δεύτερο ή τρίτο χρόνο.
Επίσης, η φιλοσοφία της ομάδας είναι σε κάθε μάζα με μέγεθος μεγαλύτερο των 3 εκατοστών (golf ball) πρέπει προ της οποιασδήποτε παρεμβάσεως να διαγιγνώσκεται τεκμηριωμένα με Βιοψία Τεμαχίου (tru-cut biopsy) και ανοσοιστοχημεία.
Έτσι έστω και αν η απεικόνιση αναδεικνύει λιπώματα, μπορεί να υποκρύπτονται λιποσαρκώματα καλής διαφοροποιήσεως, τα οποία θα πρέπει να έχουν διαφορετική αντιμετώπιση. Η παθολογοανατομική έκθεση παίζει σημαντικό ρόλο καθώς και η συνεργασία μεταξύ των ειδικών ομάδων είναι το βασικό συστατικό της αντιμετώπισης αυτών των ειδικών νοσημάτων, και μέσω της έρευνας και της επιστήμης προσφέρουν την καλλίτερη φροντίδα.
Το μελάνωμα είναι μία ιδιαίτερη οντότητα, η θεραπεία της οποίας έχει διαφοροποιηθεί δραματικά τα τελευταία χρόνια.
Το ενδιαφέρον της κλινικής μου είναι τεράστιο στην αντιμετώπιση μελανωμάτων και για αυτό το λόγο έχει συσταθεί και λειτουργεί ειδικό ιατρείο Μελανώματος κάθε Δευτέρα καθώς και ογκολογικό συμβούλιο μελανώματος, που αποτελείται από ιατρούς ογκολόγους, χημειοθεραπευτές, παθολογοανατόμους με ενδιαφέρον στο μελάνωμα και παθολόγους ανοσολόγους.
Ιδιαίτερη σημασία έχει δώσει η ομάδα μου εις την διερεύνηση του φρουρού λεμφαδένα δηλαδή του λεμφαδένα, που θα καθορίσει την εξέλιξη της θεραπείας. Προς τούτο συνεργαζόμαστε στενά με το τμήμα πυρηνικής φυσικής του Νοσοκομείου μας, το οποίο πρόσφατα αναβαθμίστηκε και απέκτησε τελευταίας τεχνολογίας γ- cameres για ακριβέστερο λεμφοσπιθηρογραφημα και καλλίτερης ποιότητος απεικόνιση.
Ταυτόχρονα προγραμματίζεται η απόκτηση από το Νοσοκομείο μηχανήματος ICG laser angiography δηλαδή αγγειογράφος λέιζερ με πράσινο της ινδοκυανίνης, το ποίο θα ανιχνεύει χωρίς την χορήγηση ακτινοβολίας τον λεμφαδένα φρουρό κατά την διάρκεια του χειρουργείου.
Τα μελανώματα κεφαλής και τραχήλου έχουν κυρίαρχη θέση στην αντιμετώπιση των μελανωμάτων διότι είναι σε δύσκολη ανατομική θέση και έχουμε παραπομπές περιστατικών Πανελληνίως, λόγω της εμπειρίας μας στη χειρουργική κεφαλής και τραχήλου. Παράλληλα η ανοσολογική αντιμετώπιση του μελανώματος έχει διαφοροποιηθεί με νέας γραμμής θεραπείας και μοντέρνα φάρμακα, που χορηγούνται πλήρως από το νοσοκομείο μας.
Το συχνότερο ίσως νόσημα που αντιμετωπίζουμε είναι ο καρκίνος του δέρματος είτε ως βασικοκυτταρικό καρκίνωμα είτε ως ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα, είτε ως μετατυπικό (μεικτό) καρκίνωμα.
Πραγματοποιούνται πάνω από 1500 επεμβάσεις ετησίως από την κλινική μας οι οποίες αφορούν καρκινώματα δέρματος.
Ιδιαίτερη αναφορά πρέπει να γίνει σε μετατυπικά καρκινώματα τα οποία είναι ιδιαίτερα επιθετικά και ενώ ξεκινούν ως βασικοκυτταρικά καρκινώματα μετά από πολλαπλές υποτροπές εξελίσσονται σε πλακώδη μεταστατικά καρκινώματα μεικτού τύπου. Πολλές φορές χρειάζεται η αντιμετώπιση της υποτροπής να περιλαμβάνει χειρουργική βιοψία ορίων (Mohs) και να ακολουθεί η αποκατάσταση.
Παράλληλα σε τέτοιου τύπου καρκινώματα πρέπει να πραγματοποιείται λεμφαδενικός καθαρισμός της περιοχής, που έχει λεμφαγγειακή αποχέτευση το καρκίνωμα.
Επίσης ιδιαίτερη αναφορά και σημασία πρέπει να αποδίδεται στα προηγμένα ή εκτεταμένα βασικοκυτταρικά ή ακανθοκυτταρικά καρκινώματα, ιδιαίτερα στην περιοχή κεφαλής και τραχήλου.
Αυτού του τύπου τα καρκινώματα είναι ιδιαίτερα επιθετικά και συνήθως προέρχονται μετά από προηγούμενες ατελείς εκτομές και μετά από χορήγηση μεγάλων δόσεων ακτινοβολίας.
Χρειάζεται να αντιμετωπίζονται με ευρείες εκτομές και συγχρόνως λεμφαδενικούς καθαρισμούς των αντίστοιχων περιοχών και ταυτόχρονη αποκατάσταση συνήθως με μικροχειρουργικές τεχνικές, ιδιαίτερα σε περιοχές νευρικών στελεχών όπως το προσωπικό ν, ιγνυακό ν, ή τα νεύρα του βραχιονίου πλέγματος.
Το τεράστιο ενδιαφέρον της ομάδος μου για την αντιμετώπιση αυτών των εκτεταμένων καρκινωμάτων δέρματος εκφράζεται με τις πολλαπλές ανακοινώσεις σε διάφορα επιστημονικά συνέδρια ιδιαίτερα ευρωπαϊκών επιστημονικών εταιρειών όπως BAPRAS και EURAPS.
Η δραστηριοποίηση της ομάδας σε ένα μεγάλο ογκολογικό νοσοκομείο έχει προσελκύσει περιστατικά σπάνια και δύσκολα όπως αυτά, τα οποία είναι καρκινώματα με μεγάλη επιθετικότητα και τοπικά έντονη καταστροφή ιστών και τα οποία αναπτύσσονται προοδευτικά επί των ελκών κατακλίσεων, επί ασταθών/ανοικτών χρόνιων τραυμάτων ή χρόνιων εγκαυμάτων.
Μία ιδιαίτερη κατηγορία με μεγάλο ογκολογικό φορτίο και μεγάλη τάση διασποράς και
μεταστάσεων είναι τα καρκινώματα που αναπτύσσονται επί ακτινικής νεκρώσεως
δηλαδή μετά από χορήγηση υψηλών δόσεων ακτινοθεραπείας ή μετά χορήγηση
ακτινοθεραπείας για θεραπευτικούς λόγους – στο παρελθόν- όπως αντιμετώπιση
αλωπεκίας ή άλλων δερματικών παθήσεων.
Η ακτινοθεραπεία αυτή ήταν συνήθως θεραπεία κοβαλτίου με άγνωστη μεθοδολογία ή δοσολογία χορηγήσεως.
Έχουμε αντιμετωπίσει περιστατικά με υποτροπιάζοντα καρκινώματα τριχωτού
κεφαλής μετά από ακτινοθεραπεία προ πολλών ετών για γυροειδή αλωπεκία. Αυτά
τα καρκινώματα μεθίστανται ταχύτατα και η θεραπεία πρέπει να συνοδεύεται από
αντίστοιχους λεμφαδενικούς καθαρισμούς τραχήλου.
Επίσης εγκαύματα σε παιδική ηλικία ή τραύματα, που δεν αντιμετωπίστηκαν ικανοποιητικά για πλήρη και σταθερή επούλωση μπορούν να δημιουργήσουν αυτά τα καρκινώματα και πρέπει να αντιμετωπίζονται με μικροχειργουργικές αποκαταστάσεις. Επίσης οι χρόνιες φλεγμονές όπως κυτταρίτιδες, νεκρωτικές φασιίδες και οστεομυελίτιδες οδηγούν σε επιθετικότατους καρκινικούς όγκους και αυτό πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπόψιν στην αντιμετώπιση των πρωτοπαθών νοσημάτων. Τα ακανθοκυτταρικά καρκινώματα που αναπτύσσονται σε έδαφος οστεομυελίτιδας είναι ιδιαίτερα επιθετικά με την τάση να μεθίστανται σε λεμφαδένες καθώς και απομεμακρυσμένα. Τέλος είναι πολύ σημαντική η διερεύνηση της συσχετίσεως καρκινωμάτων δέρματος ιδιαίτερα μετά από πολλαπλές υποτροπές με την συνύπαρξη αιματολογικών νοσημάτων όπως λεμφώματος, λευχαιμίες ιδιαίτερα non Hodgkin καθώς και σπανιότερα νοσήματα. Η θεραπεία των νοσημάτων αυτών, χρειάζεται για την προεγχειρητική προετοιμασία των ασθενών αλλά και πιθανότατα βελτιώνει το προσδόκιμο ζωής, των ασθενών αυτών.
Η σημασία του ογκολογικού συμβουλίου σε συνδυασμό με την πολυκεντρική αντιμετώπιση αυτών των νοσημάτων μεταξύ νοσοκομείων, τα οποία ασχολούνται με τις παθήσεις αυτές όπως συμβαίνει με την δική μας ομάδα και την πανεπιστημιακή (δερματολογική) ομάδα του νοσοκομείου Ανδ. Συγγρός, δημιουργούν μεγαλύτερη βάση δεδομένων ασθενών και έτσι μεγαλύτερη εμπειρία, και έτσι σωστότερη και πληρέστερη αντιμετώπιση.
Εδώ είναι το πεδίο πλήρους εφαρμογής της συνεργασίας, η οποία παράγει την έρευνα και την επιστήμη μεταξύ ιατρικών ομάδων και έτσι δημιουργεί την καινοτομία, προς όφελος των ασθενών μας.
Εξαιτίας αυτού του όγκου εργασίας και ταυτόχρονα της συνεργασίας με αντίστοιχες επιστημονικές ομάδες άλλων ειδικοτήτων όπως δερματολογίας, ακτινοθεραπείας, ογκολογικής παθολογίας, αγγειοχειρουργικής, νευροχειρουργικής κα, αντιμετωπίζουμε περιστατικά εκ περαπομπής όπως νευρογενείς όγκοι εκ νευροινωματώσεως, κακοήθεις όγκοι των νευρικών ελύτρων ή κακοήθη σβαννόματα, σαρκώματα όπως εξωσκελετικά Ewing ή προέχοντα δερμοινοσαρκώματα κακώς και καρκινώματα ή σαρκώματα αναπτυσσόμενα επί αγγειακών δυσπλασιών (παραπομπή link σε σχετικές δημοσιεύσεις), καθώς και εξωμαστική νόσο Paget ιδιαίτερα περιπρωκτικής εντοπίσεως (link-δημοσίευση).
Επίσης, έχουμε αντιμετωπίσει μεταστατικά χονδρώματα, μεταστατικά πλακώδη καρκινώματα δέρματος ή καλοήθεις μονήρεις ή κοκκιωματώδεις όγκους (GCT ή SFT).
Επιπροσθέτως τα σαρκώματα εξ ακτινοβολίας ή και τα πλακώδη καρκινώματα εξ ακτινοβολίας είναι συχνότερα απ΄ όσο κάποιος θα περίμενε, ιδιαίτερα όταν συνδυάζονται με αιματολογικές παθήσεις.
Η περίπτωση των αιματολογικών παθήσεων όπως λεμφώματα ή λευχαιμίες ιδιαίτερα κρυφίων, δηλαδή μη εκδηλωμένων περιπτώσεων, είναι συχνότατα ή αιτιοπαθογένεια πλακωδών καρκινωμάτων δέρματος, τα οποία είναι ιδιαιτέρως επιθετικά και υποτροπιάζουν με μεγάλη τάση τοπικής καταστροφής ιστών.
Η αντιμετώπιση των αιματολογικών νοσημάτων είναι απαραίτητη προϋπόθεση για τη σωστή αντιμετώπιση της ογκολογίας, καθώς και τη σωστή προετοιμασία του ασθενούς.
Τέλος έχουμε αντιμετωπίσει τρία (3) αγγειοσαρκώματα κεφαλής και τραχήλου καθώς και ισάριθμα άλλων ανατομικών περιοχών όπως μαστού, κορμού και κάτω άκρου.
Η στενή συνεργασία με την αναισθησιολογική ομάδα και η δημιουργία συγκεκριμένης αναισθησιολογικής ομάδας, η οποία συμμετέχει στα πολύωρα χειρουργεία μικροαγγειακής μεταμοσχεύσεως είναι απαραίτητη προϋπόθεση επιτυχίας και ομαλής διεξαγωγής αυτών των πολύπλοκων χειρουργείων.
Εις το νοσοκομείο μας καθιερώθηκε το διπλό αναισθησιολογικό team για την εκ περιτροπής παρακολούθηση του ασθενούς και την ομαλή ροή της αναισθησίας.
Η θέση του ασθενούς, η πιθανή αλλαγή θέσεως κατά την διάρκεια της επεμβάσεως, η τοποθέτηση αρτηριακών, κεντρικών φλεβικών γραμμών, η μέτρηση και παρακολούθηση ζωτικών λειτουργιών, η παρακολούθηση εγκεφαλικών και νευρικών λειτουργιών, η αναπλήρωση των υγρών και ο συνδυασμός ενδοφλέβιας και εισπνεόμενης αναισθησίας είναι πρωτόκολλο που έχει καθιερωθεί και θα παρουσιαστεί στο Πανευρωπαϊκό Συνέδριο Μικροχεορουργικής (EFSM 2018) στο Βελιγράδι (EFSM 2018 - Belgrade, Serbia).
Η διδακτορική διατριβή επί των επιπλοκών των επεμβάσεων μας απέδειξε ότι ο χρόνος της αναισθησίας είναι ο σημαντικότερος παράγων που καθορίζει την μετεγχειρητική πορεία του ασθενούς. Άρα και η συμμετοχή και δημιουργία πρωτοπορίας από την αναισθησιολογική ομάδα μέσω της συνεργασίας με τις υπόλοιπες ομάδες όπως την χειρουργική, την νοσηλευτική καθώς και την ομάδα των φορέων δημιουργούν τις συνθήκες εκείνες για καινοτομία και καλύτερη φροντίδα.
Η συνεργασία με την Μονάδα Εντατικής Θεραπείας είναι πρωταρχικής σημασίας διότι αυτή η ομάδα θα παραλάβει τον ασθενή όταν τελειώσει η επέμβαση, θα προχωρήσει στην ανάνηψη με προγραμματισμένες ομαλές συνθήκες και η νοσηλευτική ομάδα θα παρακολουθεί αφ ΄ ενός τον ασθενή και αφ΄ετέρου την πορεία της μεταμοσχεύσεως.
Η εκπαίδευση είναι συνεχής και έχουν πραγματοποιηθεί διαλέξεις σε συνέδρια Πλαστικής Χειρουργικής και Μικροχειρουργικής με κορυφαία την διοργάνωση στρογγυλής τράπεζας στο Πανελλήνιο Συνέδριο Μικροχειρουργικής το 2017 με εξαιρετικές ομιλίες από την χειρουργική νοσηλευτική ομάδα καθώς και την νοσηλευτική ομάδα της Μονάδος Εντατικής Θεραπείας (Link συνέδριο Μικρό 2017).
Η κυριότερη και πιο μακροχρόνια όμως νοσηλεία είναι αυτή του τμήματος, η οποία ξεκινά πριν την επέμβαση με όλους τους απαραίτητους ελέγχους συντονίζοντας τις ιατρικές ομάδες, εξασφαλίζοντας την ομαλή μετάβαση στην χειρουργική επέμβαση και παραλαμβάνοντας τον ασθενή τη δεύτερη συνήθως μετεγχειρηρική ημέρα από την Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, έχοντας να φροντίσει τραχειοστομία και ύγρανση, διατροφή δια της γαστροστομίας, καλή ενυδάτωση και κινητοποίηση του ασθενούς, παρακολουθώντας ταυτόχρονα την πορεία της μεταμοσχεύσεως.
Παράλληλα, σημαντικότατο στοιχείο είναι και η ψυχολογική υποστήριξη του ασθενούς κατά την διάρκεια της νοσηλείας καθόσον οι επεμβάσεις αυτές περιλαμβάνουν παρεμβάσεις επί του προσώπου, της φωνής, της καταπόσεως και της επικοινωνίας γενικότερα (Link Βιβλιογραφίας αντίστοιχης δημοσίευσης).
Ιδιαίτερα συχνά και πολύπλοκα περιστατικά μετά από κοιλιοπερινεικές εκτομές και χημειο-ακτινοθεραπεία.
Οι συνήθεις ενδεικνυόμενες επεμβάσεις είναι κοιλιοπερινεική εκτομή και σε πιο σύνθετες περιπτώσεις η πυελική εξεντέρωση. Η αποκατάσταση επιβάλλεται με τοπικούς μυοδερματικούς κρημνούς ο συνηθέστερος των οποίων είναι ο ορθός κοιλιακός τύπου ή λοξής δερματικής νησίδος. Έχουμε πραγματοποιήσει την μεγαλύτερη σειρά συνδυασμών επεμβάσεων αυτού του τύπου, που πρέπει να αφορούν αξιόπιστη αποκατάσταση λόγω της προηγηθείσας χημειο- ακτινοθεραπείας και ακτινονεκρώσεως. Έτσι έχουν πραγματοποιηθεί άνω των 50 περιστατικών αυτού του τύπου συνήθως από πλακώδη καρκινώματα του πρωκτού ή του αιδοίου πλήσια εκ των οποίων οξυτενών κονδυλωμάτων (HPV) ή από καρκινώματα του τραχήλου της μήτρας ή υποτροπές επί πυελικού εδάφους.
Το ενδιαφέρον της ομάδος μου είναι τεράστιο για τις επεμβάσεις αυτές, οι οποίες προσφέρουν αναμφισβήτητα ποιότητα ζωής των ασθενών και σπάνια πραγματοποιούνται αλλαχού. Έτσι από την έναρξη της συνεργασίας μου με το Ογκολογικό Νοσοκομείο υπήρξαν συχνές παρεμβάσεις, δημοσιεύσεις και ομιλίες σε συνέδρια για την αποκατάσταση περινέου (βλέπε βιβλιογραφικές ομιλίες,δημοσιεύσεις).
